Zuzahlungsbefreiung – was ist das?

Um gesetzlich Versicherte zu entlasten, hat der Gesetzgeber eine persönliche Belastungsgrenze (Zuzahlungsgrenze) eingeführt. Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen können eine Zuzahlungsbefreiung beantragen, wenn ihre Ausgaben für die gesetzlichen Zuzahlungen höher sind als ihre persönliche Belastungsgrenze.¹²³

Ein Anspruch auf Zuzahlungsbefreiung besteht für alle, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, wenn sie ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, d. h. in der Regel, wenn sie 2 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für gesetzliche Zuzahlungen ausgegeben haben.¹²³

Manche Versicherte, z. B. chronisch Kranke, haben eine niedrigere Belastungsgrenze von 1 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.¹

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung ihres 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von der Zuzahlung befreit. Diese Zuzahlungsbefreiung gilt jedoch nicht für Fahrtkosten.¹

Schon gewusst? Hat der Antragsteller oder die Antragsstellerin die persönliche Belastungsgrenze erreicht, gilt die Zuzahlungsbefreiung auch für alle mitversicherten Familienangehörigen.¹

Um die persönliche Belastungsgrenze zu berechnen, werden die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Antragstellers/der Antragstellerin berücksichtigt. Dazu zählen alle Bruttoeinnahmen von Familienangehörigen, die im gemeinsamen Haushalt leben und ebenfalls zum Lebensunterhalt beitragen (Brutto-Familieneinkommen).¹²³ Familienangehörige sind grundsätzlich Ehepartner und Ehepartnerinnen, eingetragene Lebenspartner und Lebenspartnerinnen sowie Kinder.¹²

Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zur Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze sind z. B. Arbeitseinkommen, jede Form von Renteneinkünften, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Mieteinnahmen, Kapital- und Zinseinkünfte, Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung bei Erwerbsminderung.¹²³

Kindergeld, Pflegegeld oder Wohngeld werden beispielweise nicht dazugezählt.³

Schon gewusst? Für Familienangehörige und Kinder, die mit im Haushalt leben, werden Freibeträge angerechnet. Die Freibeträge werden von den Bruttoeinnahmen abgezogen.¹²³

Für 2025 gelten folgende Freibeträge für Familienangehörige:¹²³

– Partner oder Partnerinnen: 6.741 Euro
– Minderjährige oder familienversicherte Kinder: 9.600 Euro
– Freibeträge gelten auch für Partner oder Partnerinnen, wenn sie im Pflege- oder Altersheim leben.¹³

Beispiel zur Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze (2025)¹²³

Jahresbruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

– Antragsteller oder Antragstellerin: 30.000 Euro
– Partner oder Partnerinnen: 30.000 Euro
– Bruttoeinkommen gesamt: 60.000 Euro

Freibeträge, die vom Jahresbruttoeinnahmen abgezogen werden:

– Partner oder Partnerinnen: 6.741 Euro
– Zwei Kinder: 19.200 Euro (2 mal 9.600 Euro)
– Freibeträge gesamt: 25.941 Euro
– Familieneinkommen: 34.059 Euro (60.000 Euro minus 25.941 Euro)

Die persönliche Belastungsgrenze des Antragstellers oder Antragsstellerin liegt in diesem Beispiel bei 681,18 Euro (persönliche Belastungsgrenze 2 %) und 350,13 340,59 Euro (persönliche Belastungsgrenze 1 %).

D. h. wenn die Ausgaben für gesetzliche Zugaben in dieser Familie höher als 681,18 Euro bzw. 340,59Euro sind, kann ein Antrag auf Zuzahlungsbefreiung in diesem Kalenderjahr gestellt werden. Es sind dann alle Familienmitglieder, die mitversichert sind, von der Zuzahlung befreit.¹

Für z. B. Versicherte, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherungsleistung oder Bürgergeld bekommen, ist der Zuzahlungsbetrag festgesetzt (2025):⁴

– Belastungsgrenze 1 %: 67,56 Euro
– Belastungsgrenze 2 %: 135,12 Euro

Wichtig: Es werden ausschließlich Zuzahlungen berücksichtigt, die vom Gesetzgeber vorgeschrieben sind.¹²

Nicht berücksichtigt werden z. B.: Zuzahlungen für Zahnersatz (Eigenanteil), Präventionskurse oder Hilfsmittel, Kosten für medizinische Leistungen, die nicht ärztlich verordnet wurden, oder Mehrkosten für Arzneimittel oder Zahnfüllungen.²

Die Rente zählt als Einkommen. Für Rentner und Rentnerinnen gelten die gleichen Belastungsgrenzen wie für alle gesetzlich Versicherten.¹

Die persönliche Belastungsgrenze für schwerwiegend chronisch Kranke liegt bei 1 %. Als schwerwiegend chronisch krank gelten Patienten und Patientinnen, die mindestens einmal alle drei Monate in einem Jahr wegen derselben Erkrankung ärztlich behandelt werden (Dauerbehandlung). Außerdem muss einer der folgenden Punkte zutreffen:¹³

– Pflegebedürftigkeit Pflegegrad 3, 4 oder 5 oder
– Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 % oder
– dauerhafte medizinische Versorgung, ohne die sich nach Einschätzung Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin Ihr Gesundheitszustand verschlechtert.

Chronisch Kranke, die an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teilnehmen, haben ebenfalls eine persönliche Belastungsgrenze von 1 %.¹

Wenn die Summe der Zuzahlungen von allen Familienmitgliedern die Belastungsgrenze von 1 % erreicht hat, gilt die Zuzahlungsbefreiung für alle im Haushalt lebenden Familienmitglieder.¹

Liegen Ihre geleisteten Zuzahlungen über Ihrer persönlichen Belastungsgrenze, dann können Sie sich von weiteren Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr befreien lassen. Dazu fordern Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung an.

Dem Antrag müssen Sie einen Einkommensnachweis und die Quittungen der geleisteten Zuzahlungen (Originalbelege) beilegen. Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung, benötigt die Krankenkasse außerdem den ärztlichen Nachweis sowie Kopien der Bescheide zum Grad der Behinderung, Pflegegrad sowie zur Minderung der Erwerbsfähigkeit.¹³

Ihre Krankenkasse stellt Ihnen dann einen Befreiungsnachweis aus, den Sie in der Arztpraxis, Apotheke oder im Krankenhaus vorlegen können. Alle Zuzahlungen, die Sie zu viel bezahlt haben, erhalten Sie von der Krankenkasse zurück.³

Die wichtigsten persönlichen Belastungsgrenzen im Überblick¹²

Erwachsene Versicherte

– 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Schwerwiegend chronisch Kranke oder chronisch Kranke, die an einem DMP teilnehmen, sowie Menschen mit Schwerbehinderung

– 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung ihres 18. Lebensjahr

– Keine Zusatzzahlung außer für Fahrtkosten

Die Belastungsgrenzen sind auch für Rentner und Rentnerinnen sowie Bewohner und Bewohnerinnen von Pflege- und Altersheimen gültig.

Für Sozialhilfeempfänger und Sozialhilfeempfängerinnen zählt die Belastungsgrenze des Haushaltsvorstands. Freibeträge können nicht angerechnet werden. Es bietet sich die Möglichkeit, dass Sozialhilfeträger als Darlehensgeber eine Übernahme der Zahlungen mit Sozialhilfeempfängern vereinbaren.¹

– Einige gesetzliche Krankenkasse bieten auf ihrer Webseite einen Zuzahlungsrechner⁷ an.
– Wichtig: Die Krankenkasse weist ihre Mitglieder nicht darauf hin, wenn ihre persönliche Belastungsgrenze überschritten ist.¹³
– Berücksichtigt werden alle gesetzlichen Zuzahlungen der Familienangehörigen, die auch zur Berechnung der persönlichen Belastungsgrenze dienen.³
– Sammeln Sie von Jahresbeginn an alle Originalbelege, die Sie oder Ihre Familienangehörigen gezahlt haben.¹
– Achten Sie außerdem darauf, dass Ihre Originalbelege alle notwendigen Angaben erhalten, wie¹⁶
–– Vor- und Zuname der versicherten Person
–– Art der Leistung (z. B. Arz­neimittel)
–– Zuzahlungsbetrag
–– Datum der Abgabe (wann haben Sie z. B. das Arzneimittel erhalten)
–– Abgebende Stelle (z. B. Apothekenstempel)
– In Ihrer Apotheke oder von Ihren Ärzten und Ärztinnen können Sie sich eine Übersicht Ihrer Zuzahlungen ausdrucken lassen.¹³
– Wenn Sie gleichbleibende Einnahmen im Jahr haben, können Sie sich auch gleich am Jahresanfang von der Zuzahlung befreien lassen und Ihre Zuzahlung in Höhe Ihrer persönlichen Belastungsgrenze im Voraus bezahlen. Für das restliche Jahr werden Sie dann von den Zuzahlungen befreit. Achtung: Haben Sie doch weniger Zuzahlungen im Laufe des Jahres bezahlt, erhalten Sie bei einer Vorauszahlung den von Ihnen gezahlten Betrag von Ihrer Krankenkasse nicht zurück.³⁴
– Die Zuzahlungsbefreiung kann nachträglich für die vergangenen vier Kalenderjahre beantragt werden.⁵⁶⁷
– Die Zuzahlungsbefreiung gilt immer für das aktuelle Kalenderjahr. Sie müssen jedes Jahr einen neuen Antrag stellen.¹³⁷